老年糖尿病患者安全用药的原则和技巧

小塘同学

　　《中国老年2型糖尿病防治临床指南 (2022年版) 》指出，降糖药是糖尿病患者最重要的支持治疗，亦是2型糖尿病管理的重点和难点。合理、及时、适度、分阶段、个性化应用降糖药是保证安全的原则。

　　启动降糖药物治疗之前，需关注患者的整体评估结果，了解是否存在影响降糖药选择 的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素 ( 包括经济水平、支持资源、自我管理能力等) 。此外，还应深度了解患者所用药物 的特点，包括有无药物低血糖风险、药代动力学特点以及药物相互作用情况等。处于糖尿病前期和早期的患者，多表现为胰岛素抵抗及胰岛素相对分泌不足，加强生活干预或可延缓糖尿病的发生。同时糖尿病早期治疗应以减轻胰岛素抵抗为主。在胰岛素分泌明显不足阶段，可选用胰岛素促分泌剂，必要时联合应用基础胰岛素。胰岛素缺乏为主时，应以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药。有冠心病、慢性肾病发生发展风险或有改善心衰需求时，可优先考虑二甲双胍、胰高血糖素样 肽-1受体激动剂 (GLP-1) 或钠糖转运蛋白-2抑制剂类药物。建议HbA1c<7.5%时，选择单药治疗模式; HbA1c≥7.5%时，选择双药或三药联合模式; HbA1c≥9.5%，考虑联合胰岛素治疗。依据HbA1c水平分层，较早采用联合治疗的模式，在总体血糖控制方面效果更佳。

　　指南指出，对于新诊断或未能良好控制血糖的老年2型糖尿病患者，若伴有明显高血糖 (HbA1c>9.5%或空腹血糖>12mmol/L) 、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、系统性应用拮抗胰岛素药物 (如糖皮质激素) ，需积极采用每日多次胰岛素强化治疗模式，尽早纠正高血糖。待病情稳定后重新评估，可调整或转回常规治疗模式。鉴于目前单药的作用机制具有局限性，建议联合用药以弥补单药用药的欠缺。合并大血管、微血管病变患者的胰岛β细胞功能更差，血糖波动幅度更大，在治疗选择上要谨防严重低血糖以及低血糖危象事件的发生。双胍类、糖苷酶抑制剂、格列酮类和钠糖转运蛋白-2抑制剂这4 类降糖药单独应用均不会引发低血糖，GLP-1激动剂、二肽基肽酶4抑制剂仅有轻度低血糖风险，单独应用也不会诱发严重低血糖。针对老年糖尿病患者，降糖治疗可优先考虑这6类降糖药。因胰岛素分泌不足或缺乏需应用胰岛素促泌剂或胰岛素时，应培训患者防范和及时应对低血糖发生的技能，注意饮食量、运动量和 降糖药量三者平衡。与人胰岛素相比，胰岛素类似物发生低血糖的风险相对更低，尤其是基础胰岛素类似物 ( 如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素) 。
　　参考资料：《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》解读，协和医学杂志，赵维纲。
　　文章整理：咸宁麻塘中医医院(咸宁麻塘风湿病医院)张仕玉医师

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